在我国，高血压已成为影响国民健康的重大慢性疾病。中国医学科学院阜外医院研究人员 2024 年 8 月发表于《医学》杂志的调查数据显示，2021-2022 年我国成人高血压患病率高达 31.6%，而控制率仅为 12.9%。更令人担忧的是，北京大学人民医院心血管内科主任医师孙宁玲在接受采访时指出，我国 10%-15% 的高血压患者属于难治性高血压，这类患者面临着更高的心脏、肾脏、大脑等重要器官损害风险，治疗难题长期困扰着医患双方。不过，近期《新英格兰医学杂志》发布的降压新药 BaxdrostatⅢ 期临床试验结果，为这部分患者带来了新的希望。
难治性高血压：诊断需辨真假，病因复杂多样
要解决难治性高血压的治疗问题，首先得明确其定义和病因。难治性高血压是指患者在积极改善生活方式的基础上，规律服用 3 种降压药一个月后，血压仍高于 140/90 毫米汞柱，或者至少需要服用 4 种药物才能使血压达标的情况。但在临床诊断中，医生需要仔细 “辨别真假”，排除多种假性难治的情况。
部分患者可能存在药量不足、服药不规律的问题，比如漏服、擅自减量等，这会直接影响降压效果，让人误以为是难治性高血压。还有些患者可能同时服用其他影响血压的药物，像某些激素类药物、抗炎药等，这些药物会干扰降压药的作用，导致血压难以控制。另外，“白大衣效应” 也是常见的干扰因素，一些患者在见到医护人员时会不由自主地紧张，导致测量血压时结果偏高。如果仅依靠诊室血压测量，而不进行 24 小时动态血压监测，很容易给患者误贴上 “难治” 的标签。
排除假性因素后，真正的难治性高血压病因十分复杂。交感神经过度兴奋会导致心率加快、血管收缩，进而使血压升高；高盐饮食会让体内钠离子增多，引发水钠潴留，增加血容量，导致血压上升；动脉硬化则会使血管弹性下降、管腔狭窄，血液流动阻力增大，血压也随之升高。在众多病因中，醛固酮激素失调被认为是重要因素之一。醛固酮是肾脏调节盐和水代谢的关键激素，正常情况下能维持体内水盐平衡，但当它水平过高时，会促使身体储存过多的盐和水分，同时让血管收缩变窄，双重作用导致血压升高。而新药 Baxdrostat 的出现，恰好针对这一关键病因发挥作用。它就像一道 “闸门”，精准安装在生成醛固酮的合成酶上，通过关闭 “闸门”，从源头上减少醛固酮的产生，从而实现降压效果。
BaxdrostatⅢ 期临床试验：降压效果显著，药效具有持续性
《新英格兰医学杂志》发布的 BaxdrostatⅢ 期临床试验，是一项多中心、随机、双盲、对照的高质量研究，共纳入 794 名未控制和难治性高血压患者，研究结果具有较高的可信度和参考价值。
经过 12 周的治疗后，数据显示出明显的降压效果。与使用安慰剂的患者相比，每天服用 1 毫克 Baxdrostat 的患者，高压多降低了 8.7 毫米汞柱；每天服用 2 毫克剂量的患者，高压多降低了 9.8 毫米汞柱。孙宁玲对此评价道：“在现有多种降压药物治疗的基础上，加用 1 毫克的 Baxdrostat 就能实现这样的额外降压效果，这表明该药物能为血压控制带来进一步改善。” 更重要的是，高压每降低 5 毫米汞柱，发生主要心血管事件和卒中的风险就能减少约 20%。按照这个比例计算，服用 Baxdrostat 的患者，心血管事件和卒中风险会大幅降低，这意味着这款新药有望帮助患者减少严重疾病发生概率，降低死亡风险。
不仅如此，试验后期的停药评估也带来了好消息。研究人员发现，停止使用 Baxdrostat 后，患者的血压仍能得到有效控制。孙宁玲解释：“这一结果说明即使停药，患者血压回升的幅度也较小，表明 Baxdrostat 的药效具有较好的持续性。” 对于需要长期管理血压的患者来说，药效持续性能减少用药频率和剂量，降低药物对身体的潜在负担，提高治疗的便利性和依从性。
用药安全：高钾血症风险需警惕，肾功能评估不可少
尽管 Baxdrostat 在临床试验中展现出显著的降压效果，但用药安全问题同样不能忽视，其中高钾血症风险是重点关注对象。
根据国内发布的相关专家共识，血钾水平超过 5.0 毫摩尔 / 升即诊断为高钾血症；而在美国，医生通常建议将血钾水平控制在 5.2 毫摩尔 / 升以下。但 Baxdrostat 的临床试验数据显示，服用该药物的患者中，有 6.1%-11% 的人血钾超过 5.5 毫摩尔 / 升，而安慰剂组仅有 0.4%，高钾血症发生率差异明显。美国华裔心脏协会主席李华贵指出：“本次试验中所有病人都在服用利尿剂，利尿剂有排钾作用，能在一定程度上降低高钾血症风险。如果在没有使用利尿剂的条件下，患者血钾升高的风险可能会更高。” 此外，部分服药患者还出现了肾功能指标下降的情况，虽然目前来看这种变化可能是暂时的，但长期用药是否会对肾脏造成影响，目前还缺乏足够的数据支撑，需要进一步研究观察。
BaxdrostatⅢ 期临床试验主要研究者之一、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光表示，从总体数据来看，患者出现高钾血症的比例不算很高，风险相对可控。绝大多数患者在复查时血钾水平会有所下降，仅约 1% 的患者两次测量血钾均超过 6.0 毫摩尔 / 升。但他同时强调：“尽管如此，高钾血症始终是一个需要高度关注的问题，不能掉以轻心。”
值得注意的是，该 Ⅲ 期临床试验主要在欧美人群中进行，高血钾风险可能与当地饮食习惯密切相关。尤其是美国广泛使用含钾替代盐，会导致居民钾摄入量偏高，这可能在一定程度上增加了高钾血症的发生风险。而中国及其他亚洲地区人群，日常饮食中钾摄入量较低，因此在这些地区使用 Baxdrostat 时，高钾血症的实际风险可能与欧美人群有所不同。不过，王继光特别提醒：“在中国，我们需要特别注意患者的肾功能问题。本次研究选择的是肾功能正常的患者，未来该药物在临床应用时，仍需谨慎评估患者的肾功能状态，对于肾功能不全的患者要更加谨慎用药。”
孙宁玲也认为，由于 Baxdrostat 本身具有 “保钾排钠” 的特性，容易使患者血钾升高、促进钠的排出，因此在临床应用中，必须严格把握适应证与禁忌证。比如，应避免将 Baxdrostat 与补钾药物联用，防止血钾进一步升高；有严重肾功能不全的患者，肾脏排钾能力下降，使用该药物时风险较高，也应谨慎使用。
对比传统药物与手术疗法：Baxdrostat 优势明显，为治疗提供新选择
在 Baxdrostat 出现之前，难治性高血压的治疗手段相对有限，传统药物和手术疗法都存在各自的局限。
孙宁玲指出：“实际上，近年来高血压药物的研发已经进入了瓶颈期，Baxdrostat 是过去十年来为数不多的新药之一。” 过去治疗难治性高血压，常用的一类药物是盐皮质激素受体拮抗剂。这类药物的作用机制并非直接减少醛固酮的生成，而是通过抑制盐皮质激素受体，堵住醛固酮发挥作用的 “闸门”。但这种作用方式可能会让身体产生误判，认为体内醛固酮不足，反而会促进醛固酮更多生成，而且还可能带来一系列副作用，比如男性患者可能出现乳房发育、乳房疼痛等不良反应，影响患者的生活质量和用药依从性。
后续研发的新药如依普利酮，虽然在减少副作用方面有了一定改进，男性患者乳房发育等不良反应的发生率降低，但随之而来的是降压效果也相对减弱，难以满足部分难治性高血压患者的治疗需求。近年来出现的非奈利酮等更新的药物，虽然在作用机制和安全性上有了新的突破，但目前主要用于治疗糖尿病或心力衰竭患者，在难治性高血压治疗领域的应用还比较有限。
与这些传统药物相比，Baxdrostat 的优势十分明显。它的作用机制更加精准，能够直接从源头减少醛固酮的生成，从根本上解决醛固酮失调导致的血压升高问题，而且不会影响体内其他类似激素的正常功能，大大降低了因干扰其他激素而产生副作用的风险。
除了药物治疗，近年来一种名为肾动脉去交感神经消融术（RDN）的手术疗法，也在难治性高血压治疗领域快速发展。2024 年，已有两款 RDN 手术设备在我国获批并投入使用。不过，RDN 手术并非适合所有难治性高血压患者，它更适用于肾素水平增高等特定类型的患者，适用范围相对较窄。而且，手术治疗成本更高，对医疗设备和医生技术水平要求也更高，还需要医生根据患者的具体病情进行专业判断，选择合适的手术时机和方式，这在一定程度上限制了其广泛应用。
王继光分析称，高血压药物研发陷入瓶颈，一定程度上是由于现有药物已经覆盖了多种作用机制。从理论上讲，如果能充分、合理地应用现有药物，大多数高血压患者的血压可得到有效控制。然而，如果长期缺少新药问世，可能会导致高血压治疗学科发展动力不足，专业支持逐渐减弱。目前，关于 Baxdrostat 的多项临床试验仍在推进中，研究人员正在探索它在高血压、心力衰竭、慢性肾脏病等多种疾病中的治疗效果。“它有望成为难治性高血压治疗的一个重要选择，当然，要实现广泛应用并充分发挥其疗效，还需要更多的研究来进一步验证和完善。”
从病理机制来看，Baxdrostat 可能尤其适用于中国高血压患者。多位受访专家指出，我国人群饮食普遍偏咸，盐摄入量较高，而高盐饮食会导致体内钠离子增多，引发水钠潴留，增加血容量，进而升高血压。Baxdrostat 作为调节水盐代谢的药物，能够针对性地解决水盐代谢紊乱导致的血压问题，因此也许能为中国患者带来更多的获益。
我国难治性高血压管理：提高知晓率是当务之急，多方面发力提升治疗水平
虽然 Baxdrostat 等新药和 RDN 手术为我国难治性高血压治疗带来了新的希望，但目前我国难治性高血压管理仍面临多方面的挑战，需要从多个角度发力，提升整体治疗和管理水平。
孙宁玲表示，在难治性高血压管理中，最突出的问题是患者治疗依从性较差，用药不规律的现象十分普遍。很多患者在血压得到一定控制后，就擅自减量、停药，或者不按时服药，导致血压反复波动，难以稳定控制，进而发展为难治性高血压。此外，许多患者未能进行动态血压检测，仅依靠偶尔的诊室血压测量，难以全面、准确地掌握自己的血压变化情况，无法及时调整治疗方案，也影响了血压控制效果。她特别强调：“应依据《中国高血压防治指南》所提出的‘分级、分期、分型’原则，有针对性地、精准地对高血压患者进行管理，根据患者的具体情况制定个性化治疗方案，提高治疗效果。”
王继光则认为，我国防控难治性高血压最大的问题是患者治疗太晚，而这一问题的根源在于公众对高血压的知晓率低。由于很多人平常不重视血压测量，即使已经出现高血压相关症状，也没有及时就医检查，导致很多患者在确诊高血压时，病情已经比较严重，大动脉弹性已明显下降，甚至出现肾脏功能受损的情况，这大大增加了治疗难度，使得部分患者发展成为难治性高血压。“因此，当务之急是提高公众对高血压的知晓率，通过多种渠道开展高血压防治知识宣传，让更多人认识到高血压的危害，养成定期测量血压的习惯，做到早发现、早诊断、早治疗。”
同时，提升医疗人员的专业水平也至关重要。社区医生作为高血压防治的一线力量，需要掌握规范用药的原则，能够为患者提供科学的用药指导，帮助患者提高用药依从性；专科医生则需要不断提高对继发性高血压的筛查与诊治能力，及时发现导致高血压的潜在病因，采取针对性治疗措施，避免病情延误。此外，也要进一步加强高血压药物的研发创新，为不同临床特征的患者提供更多安全、有效的治疗选择，满足多样化的治疗需求。
随着 Baxdrostat 等新药的研发进展，以及 RDN 手术等治疗技术的不断成熟，我国难治性高血压治疗迎来了新的机遇。但要真正改善难治性高血压管理现状，还需要政府、医疗机构、医护人员和公众共同努力，从提高知晓率、规范治疗、加强研发等多方面入手，构建完善的高血压防治体系，让更多高血压患者，尤其是难治性高血压患者，能够有效控制血压，减少并发症发生，提高生活质量。
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